БИБЛИОТЕКА ( всем читать!)

ХРОНИЧЕСКИЕ РАНЫ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

. Март 9, 2016 - 7:29 - / No Comments

СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ РАНАМИ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
А.Ю.Токмакова, Г.Ю.Страхова, Г.Р.Галстян
ГУ ЭНЦ РАМН, директор — Академик РАН и РАМН И.И.Дедов

Хронические раны и их лечение представляют огромную проблему для здравоохранения всех стран как в экономическом аспекте (ежегодные затраты достигают 9 млрд. USD), так и по затратам времени медицинского персонала, необходимого для организации адекватного длительного наблюдения за этой категорией пациентов /2/. Дефекты мягких тканей различной этиологии диагностируются у почти 2,5 млн. больных в мире, около 20% из них — лица, страдающие сахарным диабетом. Необходимо помнить, что синдром диабетической стопы — не единственно возможная причина образования длительно незаживающих дефектов мягких тканей у пациентов с нарушенным углеводным обменом.
В патогенезе хронической раны могут быть задействованы разнообразные этиологические, системные и местные факторы, диагностика которых должна быть проведена своевременно. Поэтому при оценке длительно незаживающих дефектов необходим холистический подход, обязательно включающий подробный анамнез и анализ всех вероятных патогенетических механизмов нарушения трофики тканей. Кроме того, необходимо выработать план воздействия на каждый фактор, потенциально вносящий вклад в хронизацию раневого процесса (алиментарный, ятрогенный гиперкортицизм, декомпенсация углеводного обмена, локальная ишемия мягких тканей, избыточное давление на рану и т.д.). Такой, ориентированный на пациента, подход важен для всесторонней оценки раны и дальнейшего эффективного лечения. Полная клиническая оценка поражения зависит от соблюдения принципа преемственности наблюдения врачами различных специальностей и от тщательного ведения медицинской документации, включающей обязательную регистрацию всех изменений раневого дефекта.
Подробная первичная оценка раны позволяет получить основные данные о ее состоянии и информацию, необходимую для установления ближайших и долгосрочных целей терапии, опреде-ления лечебных мероприятий на каждой стадии. Определение общего состояния пациента и локального статуса должны начинаться с классификации дефекта, включающей этиологию раны (хирургическая или нехирургическая) и глубину (поверхностная, средней глубины, глубокая). Имеются более подробные клинические классификации, учитывающие факторы, способные повлиять на заживление определенных типов язв. Например, в классификации диабетических язв стопы (таблица 1) используется комбинация таких параметров раны, как размер, ишемия и инфекция.

 

Таблица 1. Классификация язвенных дефектов у больных с синдромом диабетической стопы PEDIS /3/.

 

Оцениваемые параметры

 

Степень выраженности

Perfusion — состояние кровотока (3 ст.) 1 ст. — нет признаков хронического облитерирующего заболевания нижних конечностей (ХОЗАНК)
2 ст. — есть признаки ХОЗАНК, но нет критической ишемии (ЛПИ>0,5, ТсрО2>30 мм рт.ст.)
3 ст. — критическая ишемия (ЛПИ<0,5, ТсрО2<30 мм рт.ст.)
Extent — размер (см2) Планиметрическое вычисление площади дефекта
Depth — глубина (3 ст.) 1 ст. — поверхностная язва, затрагивающая только кожу
2 ст. — глубокая язва, проникающая через все слои кожи с вовлечением мышц, сухожилий, фасций
3 ст. — глубокий дефект с вовлечением костей и суставов
Infection — инфекция (4 ст.) 1 ст. — нет симптомов и признаков инфекции
2 ст. — инфекционное воспаление кожи и жировой клетчатки без системных признаков; наличие минимум двух признаков (местный отек, уплотнение, гиперемия < 2 см, отделяемое) —
3 ст. — гиперемия> 2 см вокруг раны, признаки абсцесса, остеомиелита, септического артрита, фасциита; системные признаки отсутствуют
4 ст. — наличие системных признаков инфекции: 1 тела >38 гр.С, ЧСС>90 в мин., лейкоцитоз>12000
Sensation —
чувствительность (2 ст.)
1 ст. — чувствительность стоп сохранена
2 ст. — потеря тактильной (10 г монофиламент) и вибрационной (128 Гц камертон, биотезиометрия>25\/) чувствительности

 

В настоящее время врачи различных специальностей следуют единым принципам в лечении больных с поражениями нижних конечностей на фоне сахарного диабета. Эти подходы были выработаны и согласованы на многочисленных конгрессах в России и за рубежом, в работе которых принимали участие все заинтересованные лица -эндокринологи, ангиохирурги, специалисты по гнойной хирургии, ортопеды, специально обученные медицинские сестры и т.д. /1,2/. Итогом этой совмест-ной работы было принятие Консенсуса по диабетической стопе /3/. Согласно общему мнению, основными принципами терапии этой большой группы пациентов являются:
1. компенсация углеводного обмена,
2. разгрузка пораженного участка,
3. коррекция возможной ишемии,
4. очищение раневого дефекта,
5. борьба с инфекцией,
6. использование     атравматичных перевязочных средств.
Следуя этим принципам, специалистам большинства клиник удается достичь хороших результатов в консервативном лечении больных сахарным диабетом с хроническими ранами различного генеза. Тем не менее, остается ряд вопросов, требующих дальнейшего обсуждения. В первую очередь, это принципы очистки раны, адекватного работки единого подхода к регистрации и мониторингу дефекта. Обработка раневого ложа Местная обработка раневого ложа — вид лечения, позволяющий ускорить само-стоятельное заживление и усилить эффективность других терапевтических мер. Местное лечение незаживающей раны включает:
■ постоянное очищение,
■ контроль количества и качественного состава экссудата,
■ устранение бактериального дисбаланса.
В июне 2002 года рабочая группа экспертов /4/ определила основные принципы обработки раневого ложа, кото-рые представлены в таблице 2.

Таблица 2. Принципы обработки раны.

Вид раны Патологические процессы, лежащие в основе Способы воздействия Эффекты обработки Клинический эффект
Нежизне­способные ткани Дефектный матрикс или клеточный детрит препятствуют заживлению Очищение (аутолитическое, хирургическое, ферментное, механическое) Восстановление функциональных белков экстрацеллюлярного матрикса Появление жизнеспо­собных тканей в дне раны
Инфекция или
воспаление
Большое кол-во бактерий или удлинение воспалительной стадии раневого процесса: воспалительных цитокинов, активности протеаз, действия факторов роста Устранеие очага инфекции, местная/системная терапия (антибиотики, противовоспалительные препараты, ингибиторы протеаз) Снижение кол-ва бактерий и контроль инфекции (воспалительных цитокинов, активности протеаз, активности факторов роста) Уменьшение воспаления
Дисбаланс влажности Пересушивание замедляет миграцию эпителиальных клеток. Обильный экссудат вызывает мацерацию краев раны. Применение повязок, поддерживающих баланс влажности, компрессионная терапия. Восстановление миграции эпителиальных клеток, предотвращение пересушивания, борьба с отеком, удаление избытка экссудата, предотвращение мацерации краев Баланс влажности
Торможение Клетки не отвечают на стимулы, нарушение работы протеаз. Уточнение причины возникновения раны, коррекция лечения (очищение, аутодермопластика, биологические средства) Миграция кератиноцитов и клеток способных к митозу. Нормализация активности протеаз.  

 

Эффективное очищение — важнейший шаг в лечении и острых и хронических ран. При хроническом процессе, как правило, однократного очищения недостаточно и требуются повторные манипуляции. Нарушения, лежащие в основе хронизации репаративных процессов, приводят к постоянному обра-зованию некротической ткани, поэтому для уменьшения ее количества и формирования здоровых грануляций необ-ходима регулярная обработка дефекта. Обработка снижает и загрязнение раны, способствуя уменьшению деструкции ткани. Карманы и затеки, которые могут служить местом размножения бактерий, должны быть обязательно дренированы.
Существует пять методов обработки раны, каждый из которых имеет определенные преимущества и ограничения. 1. Аутолитическое очищение раны. Самопроизвольное аутолитическое очищение протекает до некоторой степени во всех ранах. Это высокоселективный процесс, в который вовлечены макрофаги и эндогенные протеолитические ферменты, вызывающие размягчение и самопроизвольное отделение не-кротизированных структур и струпа от здоровой ткани. Влажные повязки типа гидрогелей и гидроколлоидов могут насыщать раневую среду фагоцитарными клетками и создавать условия для размягчения струпа и стимулирования роста грануляции ткани. Если ауто-лиз ткани не происходит в течение 72 часов, должен использоваться другой метод
очищения раны. В том случае, когда постоянно образующийся струп препятствует этому процессу, твердая поверхность может быть надсечена скальпелем, без проникновения к подлежащим жизнеспособным тканям. Эта процедура облегчает аутолитическое действие влажных повязок.
2. Хирургическая обработка раны
Это самый быстрый и наиболее эффективный способ удаления некротических тканей. Обработка скальпелем умень-шает бактериальное обсеменение и удаляет старые и стареющие клетки, преобразовывая незаживающую хроническую рану в острую в пределах пораженной зоны. Хирургическая обработка обычно проводится на дефектах большой площади с глубоко распространенной инфекцией, когда должны быть удалены инфицированные ткани и костные секвестры, или при сепсисе. Это также метод выбора для нейропа-тических диабетических язв с грубыми гиперкератозными краями. Хирургическая обработка может быть болезненной, а также приводить к кровотечению (что, иногда, полезно, поскольку стимулирует выброс факторов роста тромбоцитов), а также к повреждению сухожилий и нервов. Эта манипуляция может потребовать местной анестезии.
Хирургическая обработка раны должна выполнятся опытным клиницистом, т.к. требует особой осторожности во избежание осложнений у пациентов с
слабленным иммунитетом и риска формирования больших открытых ран, способствующих развитию условно-патогенной флоры. Эта процедура не применяется для хронических язв на фоне недостаточности кровоснабжения и должна использоваться с чрезвычайной осторожностью у пациентов, получающих антикоагулянты.
3. Ферментативное очищение раны. Аутолитическое очищение раны происходит за счет действия эндогенных ферментов: эластазы, коллагеназы, миелопероксидазы, кислой гидролазы и ферментов лизосом. При ферментативном очищении используют наноси-мые на поверхность раны препараты, которые работают в синергизме с эндогенными энзимами. Этот метод является наиболее подходящим для удаления струпа на больших ранах, где не может использоваться хирургическая обработка. Перед нанесением ферментов может понадобиться перфорация или надсечение струпа. Необходимо учитывать, что в ряде случаев применение этих средств может привести к избыточному образованию экссудата, местному раздражению окружающей кожи и, иногда, к развитию инфекции.
4. Механическая обработка раны. В последние годы появилась возможность использования специальных увлажняющих повязок (ТеnderWet, Наrtmаnn, Германия), сочетающих интенсивное увлажнение раны с физическим удалением детрита. Вихревые ванны способствуют раз-рыхлению и удалению с поверхности детрита, бактерий, некротической ткани и раневого экссудата. Этот метод применим для дефектов в воспалительной стадии, но не для гранулирующих ран, где могут повреждаться хрупкие эндо-телиальные и эпителиальные клетки.

ВЫБОР ПОВЯЗКИ
Говоря о выборе перевязочного средства необходимо помнить, что на сегодняшний день ни одна из имеющихся на фармакологическом рынке повязок не отвечает всем требованиям. В таблице 3 представлены критерии выбора соответствующих повязок.

Таблица 3. Типы повязок для хронических ран.

 

Внешний вид раневого ложа

Внешний вид грануляционной ткани

Черный (некроз)

Желтый (сухой)

Влажный струп

Красный (инфекция)

Красный (влажный)

Красный (кровоточащий)

Розовый/пурпурный (здоровые грануляции/ эпителизация)

Губки

++

++

+++

Гидро-фибровые повязки

+++

++

+++

+

Алыинаты

+

     +++

+++

+++

Гидро-коллоиды

+

  ++

++

++

++

Гидро-гели

++

  +++

+

+

 +++

Адгезивные пленки

++

Неадгезивные пленки

++

Ферменты      +++                                            +++

++

 

ГУБКИ, ГИДРОФИБРОВЫЕ ПОВЯЗКИ
Губки и гидрофибровые повязки яв­ляются наиболее подходящими для мокнущих ран. Губки обеспечивают термоизоляцию, имеют высокую погло­щающую способность, поддерживают влажную окружающую среду, прони­цаемы для воздуха. Они могут легко моделироваться по форме раны и не фрагментируются. Некоторые губки имеют дополнительные слои: со сторо­ны раны — слой, позволяющий избежать прилипания, если рана сухая, с обрат­ной стороны — полиуретановый слой, предотвращающий избыточную поте­рю жидкости. Гидрофибровые повязки высоко гигроскопичны и задерживают жидкость внутри волокон. Они доста­точно прочны. Оба этих вида повязок могут без смены находиться на ране сроком до 1 недели.
АЛЬГИНАТНЫЕ ПОВЯЗКИ
Алыинаты кальция, которые после кон­такта с раной образуют гель, способ­ствуют поддержанию влажной среды во время заживления и являются идеаль­ными для интенсивно экссудирующих и инфицированных ран, способствуя ау-толитическому очищению дефекта. Это позволяет избежать образования корки и ускорить переход раневого процесса из воспалительной стадии в пролифе-ративную. Одним из представителей этого типа повязок является Sorbalgon (Hartmann, Германия), при контакте которой с раневым экссудатом проис­ходит ионообмен с преобразованием нерастворимого альгината кальция в растворимый и легко удаляемый из раны альгинат натрия.
ГИДРОГЕЛИ
Гидрогели состоят из нерастворимых полимеров (в основном это солевые растворы пропиленгликоля, гидрокол­лоиды и т.д.), которые создают высо­кую концентрацию воды (70-90 %). Они являются средством выбора для сухих, покрытых струпом ран. Их необходимо менять каждые 24-72 часа.
ГИДРОКОЛЛОИДЫ.
Гидроколлоиды при контакте с ране­вым экссудатом формируют связанный матриксный гель и предназначены для аутолитического очищения ран со сред­ним и умеренным уровнем экссудата.

Они герметично закрывают рану, обе­спечивая анаэробную среду, что может помочь в борьбе с избыточным ростом грануляций. Гидроколлоиды абсолют-
но противопоказаны для ишемических ран. Эти повязки содержат адгезив­ные вещества, полисахариды и белки, которые могут вызывать контактный аллергический дерматит, особенно при длительном использовании. Пектин вносит вклад в фибринолитическую активность, а низкий уровень рН обе­спечивает слабые антибактериальные свойства. Окклюзия достигается с по­мощью фиксирующей губки или пленки. Время пребывания повязки на ране от 2 до 7 дней.
ПЛЕНОЧНЫЕ ПОВЯЗКИ
Пленочные повязки показаны на более поздних стадиях заживления раны, когда нет существенной продукции экс­судата. Многие из них проницаемы для водных испарений и кислорода, но не­проницаемы для воды и микроорганиз­мов. Пленочные повязки производятся в прилипающей и неприлипающей фор­ме и могут быть оставлены на ране в течение длительного периода. Неотъемлемой составляющей ком­плексных мер по ведению пациентов с хроническими ранами являются мо­ниторинг, оценка эффективности тера­певтических мероприятий и унифика­ция медицинской документации. Анализ данных литературы не позво­ляет сформировать единое мнение по проблеме оценки состояния раны /5/. До настоящего времени термино­логия, использующаяся для описания дефектов, не стандартизирована, не достигнуто согласия в выборе контро­лируемых в ходе лечения параметров. Существует несколько классификаций и методов описания хронических ран, в то же время очень важно, чтобы все специалисты в этой области медицины использовали одинаковый подход. Это дало бы возможность проведения срав­нительных исследований по эффектив­ности того или иного метода терапии с точки зрения доказательной медицины. Документация — неотъемлемая часть адекватного мониторинга раны, отра­жающая выполнение принятых стан­дартов лечения, скорость заживления и облегчающая взаимодействие врачей
различных специальностей. Основное требование к ней — фиксация всех пара­метров дефекта при каждом осмотре с использованием объективных и точных методов измерения и стандартной тер­минологии.
МЕТОДЫ ИЗМЕРЕНИЯ РАНЫ
Каждый осмотр раны (трофической язвы) должен включать ее измерение (длина, ширина, глубина и окружность) с последующим вычислением площади и объема.
Клиническая важность таких измерений была подтверждена многочисленными исследованиями. Sheehar и соавт./6/ провели проспективное мультицен-тровое исследование больных с син­дромом диабетической стопы, целью которого было определить, можно ли по скорости заживления раны в тече­ние первых 4 недель спрогнозировать заживление через 12 недель. Авторы обнаружили, что скорость заживления за 4 недели прямо коррелирует с этим показателем за 12 недель, и сделали вывод, что оценка заживления за 4 не­дели является важным клиническим параметром для раннего выявления пациентов, с возможными проблемами эпителизации на фоне стандартной те­рапии.
Для измерения площади раны суще­ствуют различные методики, такие как измерение линейкой, перенесение очертаний раны на пленку с ручным подсчетом площади или механическая планиметрия, цифровая фотография и компьютерная планиметрия с исполь­зованием краевой видиометрии (VеV), стереофотограмметрия (SPG) и т.д. Для удобства клиницистов в 2004 г. было предложено ведение медицин­ской документации пациентов с хро­ническими раневыми дефектами по системе MEASURE, включающей в себя ключевые параметры, используе­мые при оценке и лечении таких ран: М (Measure) — измерение раны (длина, ши­рина, глубина, и площадь), Е (Exudate)
— экссудат (количество и качество), А (Apperance) — внешний вид (ране-вое ложе, тип ткани и количество), 3 (Suffering) — болевой синдром (характер и интенсивность боли), U (Undermining) — деструкция (наличие или отсутствие), R (Reevaluate) — наблюдение (регу­лярный контроль всех параметров), E (Edge) — край (состояние краев раны и окружающей кожи) /7/. Данная система предназначена для стандартизации терминологии и определения последовательности подходов в клинической оценке раны. Она также может быть использована как основа для создания последовательных описаний статуса раны при каждом осмотре и для запол­нения принятых в каждом учреждении карт технологического процесса.

 

Таблица 4. Документация раневого процесса с использованием системы MEASURE

Параметр Клиническое наблюдение Фиксируемые изменения
Размеры раны Длина, ширина, площадь, глубина Уменьшение или увеличение площади и/или глубины дефекта
Экссудат Качество и количество Уменьшение или увеличение количества гноя (признак инфекции). Уменьшение или увеличение количества выпота.
Внешний вид раны Внешний вид раневого ложа, тип ткани и количества  

Уменьшение или увеличение процента грануляционной ткани. Уменьшение или увеличение процента некротической ткани. Хрупкость грануляционной ткани (признак инфекции). Наличие в ране сухожилий, кости, сустава.

Боль Оценка выраженности болевого синдрома с Уменьшение или увеличение связанной с дефектом боли.
Деструкция Наличие или отсутствие Уменьшение или увеличение.
Наблюдение Регулярный контроль всех параметров (каждые 1-4 недели) Плановый или более частый контроль.
Края раны Состояние краев раны и окружающей кожи Продвижение границы формирующегося эпителия. Наличие или отсутствие эритемы и/или уплотнения. Наличие или отсутствие мацерации.

 

По мере того как рана заживает, рост грануляционной ткани приводит к уменьшению глубины и объема раны, а пролиферация и миграция новых эпителиальных клеток — к уменьшению площади раны. Поэтому размеры раны являются важными индикаторами ее заживления. Пространственные пара­метры раны, которые могут быть изме­рены, оценены или вычислены, включа­ют длину, ширину, глубину, окружность, площадь и объем.
В обзорной статье Flanagan /8/ прове­дена сравнительная оценка эффектив­ности различных методов измерения раны с двумя целями: получение до­казательств большей точности какого-либо метода измерения и определение измеряемых параметров, наиболее тесно коррелирующих с заживлением. Большинство методов, используемых в клинике, оценивают изменение пло­щади или глубины дефекта. Их инфор­мативность складывается из точности техники измерения и способности врача увидеть новый эпителий в крае раны. Способ вычисления площади раны с использованием ее линейных размеров оказался достаточно надежным. Одна­ко, так как эти методы обычно преуве­личивают истинные параметры, оценка ран неправильной формы достаточно проблематична. Этот способ ненадеж­ен и для обширных дефектов. Напри­мер, было отмечено, что точность вы­числения площади по самой большой
длине и ширине изменяется в зависи­мости от того, насколько форма близка к правильной геометрической. Глубина является важным параметром для глубоких ран, коррелирующим со степенью повреждения ткани. Никакой метод измерения этого параметра не даст точных результатов, если ране-вое ложе содержит детрит, крупные частицы или фрагменты перевязочного материала. Поэтому первым этапом измерения глубины раны является ее очистка. Если дефект покрыт струпом, измерение глубины также невозможно до тех пор, пока не будет проведена хирургическая обработка. Невозмож­но точное измерение и глубины раны, имеющей свищевые ходы или карма­ны. В этой ситуации глубина опреде­ляется по степени заполнения туннеля. Глубина раны, в которой имеется как частичное, так и полное повреждение тканей, должна быть оценена по макси­муму. Измерение проводится следую­щим образом: в самую глубокую часть раны вставляется стерильный тампон, а указательный палец исследователя в перчатке располагается на уровне окружающей кожи, затем измеряется длина тампона внутри раны с помощью линейки или любого калиброванного зонда.
Е- ЭКССУДАТ
Исследования острых ран показали, что раневая жидкость играет значи­тельную роль в процессе заживления, поскольку содержит факторы роста,
Научно-методологический пентп компании «Пауль Хаотманн»
стимулирующие регенерацию ткани и активирующие миграцию клеток, про-теазы, разрушающие некротическую ткань, и ингибиторы бактериального роста. Состав раневого отделяемого может отличаться у разных пациентов и на различных стадиях репарации, об­щей тенденцией является уменьшение его количества по мере эпителизации /9,10/, что является надежным и чувствительным индикатором заживления. Ситуация с экссудатом хронической раны более сложная. В этом случае раневая жидкость биохимически отличается от таковой при острой ране. Исследования показали, что в экссудате хронического дефекта содержатся разнообразные факторы, ингибирую-щие или блокирующие клеточную про­лиферацию, снижен уровень факторов роста и повышен уровень протеаз, что препятствует эпителизации /4/. В хронических ранах количество выпо­та может быть постоянным или увеличиваться в зависимости от целого ряда причин. Большое количество экссудата может быть у пациентов с хронической венозной недостаточностью или лим-федемой. У лиц с гипопротеинемией повышается капиллярная проницае­мость и образуется большой объем отделяемого. Его избыток может свиде­тельствовать о местной инфекции или остеомиелите, а внезапное увеличение продукции — о бактериальной обсеме-ненности раны, даже при отсутствии типичных признаков воспаления. Бак­терии, некротическая ткань и инород­ные тела в ране приводят к увеличению объема экссудата.
Основные характеристики раневого выпота — количество, качество и запах. Оценка этих характеристик абсолютно субъективна и качественна. Термины, используемые для описания объема выпота: отсутствует, скудный, умерен­ный, обильный. Falanga /11/ впервые предложил использование числовой системы, позволяющей определить ко­личество выпота в баллах: нет выпота (0), скудный (1), умеренный (2) и обиль­ный (3). Описание каждой категории представлено в таблице 5.

 

Таблица 5. Определение количества экссудата.

Баллы Количество Определение
0 Нет экссудата Отсутствует
1 Скудное Выпот полностью контролируется. Могут использоваться невпитывающие повязки, которые могут оставляться на ране до 7 дней.
2 Умеренное Выпот контролируется. Могут потребоваться впитывающие повязки, накладывающиеся на срок 2-3 дня.
3 Обильное Выпот не контролируется. Требуются впитывающие повязки. Замена несколько раз в день.

 

Помимо количества, другими важными описывающие качество выпота мо- MEASURE рекомендует для описания характеристиками выпота являются гут быть не совсем понятными, если качества выпота использование сле-качество и запах. Поскольку термины,   нет четко определенной системы,   дующих определений (таблица 6)

 

Таблица 6.Описание качества экссудата.

 

Определение

Описание

Консистенция

Цвет

Запах

Серозный   Прозрачный с желтоватым оттенком Отсутствует
Серозно-геморрагический Водянистая От розового до светло-красного Отсутствует
Геморрагический Консистенция крови Ярко-красный  
Серозно-гнойный Густая или водянистая От белого до сливочного Может быть неприятный запах
Гнойный Густая От белого до зеленоватого Может быть неприятный запах

 

Диагностика инфекции в хронических ранах затруднена. По данным контро­лированных исследований /12/, уси­ление боли и процессов деструкции в ране являются наиболее значимыми ее признаками. Показано, что нали­чие хрупкой грануляционной ткани и неприятного запаха служит таким же достоверным диагностическим призна­ком, как и гнойный выпот. Однако, экс­судат инфицированного дефекта может и не обладать выраженным запахом. Точная диагностика инфицирования длительно незаживающей раны явля­ется крайне сложной и проводится на основании тщательного клинического осмотра, оценки индивидуального ри­ска инфицирования и соответствующих бактериологических исследований. Определение запаха является важной частью оценки раны, хотя его описание субъективно. Стандартной терминоло­гии не существует. Изменение интен­сивности и характера запаха может ука­зывать на изменение состояния раны. Важно помнить, что все герметично за­крытые повязками раны имеют запах, и что на его наличие может повлиять тип используемой повязки. Например, неприятный запах может возникать при удалении гидроколлоидов. Некро­тическая ткань в ране, обсемененная анаэробами, может обуславливать особенно неприятный запах экссудата. Специфический запах могут продуциро­вать и определенные микроорганизмы. Если в ране присутствует Pseudomonas aeruginosa, выпот приобретает харак­терный известково-зеленый цвет и имеет приторный сладковатый запах. Для оценки запаха во время смены по­вязки предлагается следующая шкала: нет запаха вблизи раны, слабый запах вблизи раны, не сильный запах в ком­нате, сильный запах в комнате. А- Внешний вид раны Непосредственный осмотр раневого ложа — простая и быстрая процедура, но она помогает получить информацию об этиологии поражения, поставить точ­ный диагноз, выработать цели и план лечебного воздействия. Последующий мониторинг помогает определить сте­пень эффективности терапии. Оценка внешнего вида раневого ложа включает описание его цвета, структу­ры и наличия в ране любых более глу­боко расположенных структур (карманы и затеки). Окраска может быть самая разнообразная; для описания наибо­лее часто используют черный, желтый, красный, розовый и белый цвета (та­блица 7).

 

Таблица 7. Типы ткани в ложе хронической раны.

Тип ткани   Описание
Грануляционня ткань Красная, плотная, бугристая. Ее хрупкость может быть признаком инфекции
Фиброзная ткань Желтая и плотная.
Фибринозная пленка Цвет от желтого до серо-зеленого. Рыхлая.
Струп Черный (мягкий и влажный или твердый и сухой). Некротическая ткань.

 

Черная или темно-коричневая окраска раны появляется вследствие уплотне­ния обезвоженной некротической тка­ни, что наиболее часто встречается при акральных некрозах. Такой некроз, или струп, появляется в результате глубо­кой деструкции ткани и может полно­стью или частично закрывать раневое ложе. Он замедляет заживление, поэто­му в процессе лечения его необходимо, по возможности, удалить. Желтый цвет раневого ложа указывает на фиброзную ткань или на фибрин. Фиброзная ткань имеет плотную струк­туру и появляется в ране до того, как развиваются грануляции. Фибринозная пленка состоит из клеточного детрита и может плотно прилегать к раневому ложу или быть рыхлой. Если в ней при­сутствует большое количество лейкоци­тов, она приобретает сливочно-желтый цвет, а если вовлекается некротизиро-ванная фасция — цвет меняется от жел-того до серо-зеленого. Если фибриноз­ная пленка связана с соединительной тканью, удалять ее надо осторожно, чтобы избежать дополнительной трав-матизации раны и продления воспали­тельного ответа.
Красный цвет раневого ложа указыва­ет на наличие грануляционной ткани. Ярко-красная, влажная поверхность раны является признаком здоровой гра­нуляционной ткани, а более бледная, легко кровоточащая поверхность может образовываться при ишемии, инфек­ции или сопутствующих заболеваниях, например, анемии. Темно-красные или гипертрофированные грануляции могут быть признаком инфекции. Розовый цвет свидетельствует о на­чале эпителизации. В этой стадии над грануляционной тканью могут быть замечены розовые, белые или полу­прозрачные участки эпителия, мигри­рующие от краев раны или волосяных фолликулов в рану. Однако эти клетки могут быть скрыты выпотом или фибри­ном или приняты за мацерированную кожу в краях раны.
Должна быть отмечена и структура раны. Черный струп обычно плотный и сухой, но может также быть мягким и влажным. Гранулирующие раны обыч­но имеют неоднородную структуру; появление значительно приподнятых участков гипертрофированных грану­ляций может быть следствием избы­точной влажности. Образование кар­манов в дне раны — признак возможного инфицирования. Визуализация в ране глубоко расположенных анатомических структур, таких как сухожилия, кости и суставная капсула, свидетельствует о выраженной деструкции тканей. В зависимости от тяжести раны, по мере заживления ее цвет обычно изме­няется от начального черного или жел­того к красному и затем к розовому.
S — БОЛЕВОЙ СИНДРОМ
Боль — важный компонент характери­стики раны, определяющий как каче­ство жизни пациента, так и возможное наличие инфекции. Боль, связанная с хронической раной может быть но-цицептивной или нейропатической. Острая ноцицептивная боль возника­ет в результате воспалительного от­вета на повреждение ткани, связана с определенным пусковым механизмом, часто ноющая или пульсирующая. На­против, хроническая нейропатическая боль, которая вызвана постоянным повреждением нерва и не связана с какими-либо пусковыми механизмами, часто описывается как жгучая, жаля­щая или стреляющая. Определение патофизиологических причин, лежащих в основе развития хронической раны, является первой стадией в оценке и лечении болевого синдрома у данной категории пациен­тов. У больных с венозными язвами, улучшение венозного кровообращения с помощью компрессии или терапии сосудистыми средствами может умень­шить или устранить боль. У лиц с ар­териальной недостаточностью часто необходима ангиопластика, при про­лежнях и диабетических язвах стоп -разгрузка.
Местные факторы, способствующие возникновению боли, прежде всего, связаны с лечебными манипуляциями в ране, но они могут быть вызваны и инфицированием. Возможный источник болезненных ощущений — интенсивное промывание, некоторые методы обра­ботки раны, сухие или липкие повязки, накопление экссудата, применение кон­центрированных или раздражающих антисептиков. Для купирования и про­филактики болевого синдрома необхо­димо контролировать инфекционный процесс.
Исследования показали /13,14/, что но-цицептивная боль лучше всего снима­ется анальгетиками. Нейропатическая боль лучше купируется трициклически-ми антидепрессантами или антикон-вульсантами. Нефармакологические подходы включают использование атравматических методов закрытия раны, повязки, поддерживающие необ­ходимую влажность раневой среды.
U — ДЕСТРУКЦИЯ В РАНЕ
Полноценная оценка раны включает в себя и определение состояния ее по­лости, в том числе степени деструкции, туннелирования и образования карма­нов. Это важный компонент, поскольку заживление не будет происходить, если края раны не плотно связаны с дном. Распространенность и уровень деструк-ции коррелируют с выраженностью не-кроза ткани. Некроз подкожно-жировой клетчатки вызывает деструкцию кожи, а прободение глубокой фасции ускоряет разрушение более глубоких структур. И глубину, и распространенность зоны деструкции можно измерить. Для этого используется стерильный тампон, ко­торый заводится под свободный край раны, граница проникновения тампона отмечается на коже. Таким же спосо­бом можно измерить глубину карманов и затеков.
R-ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Данные, полученные при первичном осмотре, определяют необходимую ча­стоту последующих ревизий. Надо пом­нить, что все параметры должны быть проверены и зарегистрированы при каждой замене повязки, а всесторонняя оценка раны проводиться каждые 1-4 недели или при существенном измене­нии состояния больного. Е — Край раны
Ключевые факторы, на которые необ­ходимо обращать внимание — наличие или отсутствие сокращения краев раны и любое их разрушение, форма язвы, конфигурация края и состояние окру-жающей кожи, особенно уплотнение, воспаление и мацерация. Уплотнение края может быть признаком инфицирования или воспалитель-ного процесса. Мацерация скорее всего свидетельствует о плохом контроле уровня экссудата.
Форма язвы, внешний вид ее краев и окружающей кожи могут указать на эти-ологию раны. В данной публикации ав-торы постарались представить данные литературы, отражающие современные представления о методах консерватив­ного ведения и организации эффек­тивного длительного наблюдения за больными сахарным диабетом и хро­ническими ранами различного генеза. Хочется надеяться, что эти сведения помогут эндокринологам и хирургам в лечении и мониторировании раневого процесса, что улучшит прогноз для этой большой категории пациентов.

ЛИТЕРАТУРА
1. И.И. Дедов, Г.Р. Галстян, А.Ю. Ток­макова, О.В. Удовиченко. Синдром диабетической стопы. Пособие для врачей. — Москва, 2003. — 112 с.
2. А.Ю.Токмакова, Н.А.Мыскина, М.И.Арбузова. Физиология репара­ции тканей у больных с хрониче­скими язвами нижних конечностей./ Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения поражений нижних конечностей у больных са­харным диабетом. Сборник лекций для врачей. Под редакцией проф. Анциферова М.Б./ — Москва, 2003. -с. 75-94.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

X